Cílený screening celiakie (metodický pokyn)

Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.

Text v Pdf ke stažení ZDE.

METODICKÝ POKYN MZ-ČR „CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE“
Úvodní slovo:
      Po šestiletém jednání schválilo Ministerstvo zdravotnictví metodický pokyn „Cílený screening celiakie“. Jeho text je publikován ve Věstníku MZ-ČR, částka 3, z 28.2.2011, str. 51-54 (viz níže). Význam tohoto dokumentu spočívá ve skutečnosti, že celiakie zůstává v české populaci zejména u dospělých osob nadále diagnostikována nedostatečně často a naopak často pozdě. Prevalence celiakie ve vyspělých zemích se udává v současné době hodnotou kolem 1% populace. I při odhadu pouze poloviční prevalence celiakie v ČR jde o 50 000 osob, z nichž je v současné době diagnostikováno jen asi 15%. Hlavní příčinou tohoto stavu je fenotyp nemoci: střevní příznaky chybějí nebo jsou nevýrazné.

      Hlavní výstupy Metodického pokynu zahrnují: časnou diagnostiku, terapii a dispenzarizaci, odhalení mimostřevních forem, zjištění skutečné prevalence celiakie v ČR, prevenci komplikací, omezení a lepší kontrolu přidružených autoimunitních chorob, zlepšení kvality života celiaků a úsporu prostředků zdravotního a sociálního pojištění.

      Gastroenterologii přísluší v pokynu „Cílený screening celiakie“ významná úloha a zodpovědný přístup k němu zvýší význam oboru nejen u laiků, ale také u státních a veřejných institucí. ČR je totiž první evropskou zemí, v níž ministerstvo zdravotnictví vydalo takový dokument, který se může stát příkladem pro jiné evropské země. Jde tedy o významný čin v oblasti veřejného zdravotnictví.

      V této souvislosti je třeba upozornit, že problematice celiakie věnuje významnou pozornost Evropská Unie. Tato v rámci 7. Rámcového výzkumného programu určila již v roce 2008 12 mil. Î pro integrovaný multinárodní program „Celiakie – monitoring, diagnostika a léčení“.

      Proto vytváří český Metodický pokyn pro členy ČGS také možnost širší mezinárodní spolupráce. Bližší údaje jsou k dispozici na http://www.aoecs.org/.

Prof. MUDr Přemysl Frič DrSc.

Doc. MUDr Radan Keil CSc.

CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE (METODICKÝ POKYN)

Čl. 1

Obecná ustanovení

1.      Celiakie je hereditární autoimunitní onemocnění dětí a dospělých s celosvětovým výskytem způsobené celoživotní nesnášenlivosti lepku (glutenu), jehož jedinou současnou kauzální terapii je bezlepková dieta. Celiakie je velmi častá autoimunitní choroba s prevalenci 0,5–2 % ve vyspělých zemích. Kvalifikovaný odhad prevalence v ČR je 1:200–1:250, tj. 40 000 – 50 000 nemocných, ale v současné době je diagnostikováno a dispenzarizováno jen 10–15 % celiaků.

2.      Záměrem screeningu je identifikace velké populace dosud nediagnostikovaných celiaků vzhledem k tomu, že celiakie se nadále diagnostikuje v české populaci buď nedostatečně často nebo naopak pozdě. Příčinou je změněný fenotyp nemoci. V současné době převládají střevní příznaky jen u malých dětí, kdežto u ostatních populačních skupin a zejména u dospělých převládají mimostřevní (atypické) příznaky. Další příčinou jsou nestandardní a chybné diagnostické postupy.

3.      Cílem screeningu je časná diagnostika celiakie s následnou časnou terapií (zavedeni bezlepkové diety), odhaleni atypických forem celiakie, zjištěni skutečné prevalence celiakie v České republice, prevence komplikací celiakie, omezeni a lepši kontrola přidružených autoimunitních chorob, jakož i zlepšeni kvality života celiaků.

4.      U osob indikovaných ke screeningu se doporučuje dvoustupňové vyšetřeni. V prvním stupni se doporučuje stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze (AtTGA) v třídě IgA a stanovení celkového IgA. Asi u 3 % celiaků je přítomen izolovaný deficit IgA a v těchto případech je třeba vyšetřit autoprotilátky v třídě IgG. Pozitivní výsledek AtTGA indikuje druhý stupeň screeningu, tj. perorální biopsii aborálního duodena (pod Vaterovou papilou) na gastroenterologickém pracovišti pediatrickém nebo pro dospělé. Při vysoce rizikových symptomech (anemie, úbytek tělesné hmotnosti a průjem, tj. tři a více řídkých stolic denně) se doporučuje odeslat probanda na gastroenterologické pracoviště i při negativní serologii.

5.      Cílený screening celiakie se provádí u přesně definovaných cílových skupin, u nichž lze předpokládat vyšší výskyt jedinců s nepoznanou celiakií.

6.      Ke screeningu jsou indikovány:

A. Rizikové choroby a skupiny

•         příbuzní celiaků 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti), při jejich pozitivitě také 2. stupně (prarodiče, strýcové, tety), zejména při výskytu podezřelého symptomu nebo jiné autoimunitní choroby

•         dermatitis herpetiformis (Duhring)

•         mikrocytová anemie nereagující na léčbu preparáty železa

•         předčasná osteoporóza

•         terapeuticky rezistentní průjmová forma syndromu dráždivého střeva

•         polyneuropatie a myopatie nejasné etiologie

•         ataxie nejasné etiologie

•         deprese a poruchy chování

•         amenorhea, pozdní menarche

•         infertilita a poruchy reprodukce

•         Downův a Turnerův syndrom

B. Podezřelé symptomy

•         opožděny psychosomatický vývoj

•         nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti

•         nízké sérové železo

•         výrazné izolované zvýšení sérových aminotransferáz (AST, ALT)

•         izolovaný deficit IgA

•         recidivující aftózní stomatitida

•         hypoplazie zubní skloviny

C. Přidružené autoimunitní choroby

•         diabetes mellitus 1. typu

•         autoimunitní thyreoiditida a jine autoimunitní endokrinopatie

•         autoimunitní hepatitida

•         systémový lupus erythematodes

•         primární sklerozující cholangitida

•         primární biliární cirhóza

•         Sjögrenův syndrom

•         choroby pojiva

•         IgA nefropatie

Čl. 2

Metodika programu cíleného screeningu celiakie 

     Cílený screening celiakie se provádí u jedinců uvedených tří indikačních skupin, kteří konzumují stravu s obsahem lepku, a to v následujícím postupu:

1.      Vytipování možného nositele onemocnění a odeslání probanda k sérologickému vyšetření autoprotilátek k tkáňové transglutamináze (AtTGA-IgA) a celkového IgA provádějí:

•         praktičtí lékaři

•         praktičtí lékaři pro děti a dorost

•         ambulantní specialisté oborů:

–        dermatovenerologie

–        dětská dermatovenerologie

–        diabetologie a endokrinologie

–        gastroenterologie

–        dětská gastroenterologie a hepatologie

–        gynekologie a porodnictví

–        hematologie a transfúzní lékařství

–        alergologie a imunologie

–        vnitřní lékařství

–        neurologie

–        klinická osteologie

–        dětské lékařství

–        psychiatrie

–        dětská a dorostová psychiatrie

–        revmatologie

–        dětská revmatologie

2.      Při selektivním deficitu IgA (u 1–3 % celiaků) se žádá laboratoř o automatické doplnění vyšetření stanovením autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě IgG (AtTGA-IgG)

•         základním požadavkem je stanovení AtTGA kvantitativní metodou s udáním rozmezí normálních hodnot příslušné laboratoře

•         vyšetření provádějí:

–        oddělení klinické biochemie a laboratorní diagnostiky

–        alergologická a imunologická laboratoř

3.      Perorální biopsie aborálního duodena (pod Vaterovou papilou, D2 a nižší oddíly duodena)

•         následuje při zjištění pozitivity AtTGA-IgA, popř. AtTGA-IgG

•         při vysoce rizikových symptomech (anemie, úbytek tělesné hmotnosti a průjem, tj. tři a více řídkých stolic denně) se doporučuje i při negativní sérologii

•         vyšetření provádějí:

–        gastroenterologické oddělení pro dospělé

–        gastroenterologické oddělení pro děti a dorost

Postup vyšetření:

Při vyšetřeni se odebírá 4–5 vzorků, které je třeba orientovat před vložením do fixačního roztoku klky nahoru, což je předpoklad k nakrájení histologických řezů kolmo k slizničnímu povrchu a správnému hodnocení architektoniky střevních klků.

Detailní popis metody: Frič P. Endoskopická diagnostika celiakální sprue. Endoskopie 2002, 11: 69–73.

Vyšetření u dětí:

•         u malých dětí je preferován odběr enterobioptickou kapslí

•         u starších dětí (obvykle nad 12 let) se provádí endoskopické vyšetření s odběrem sliznice aborálního duodena s použitím endoskopů vhodných pro dětský věk

•         endoskopické vyšetření v dorostovém věku, kde není možné zajistit vyšetřeni na gastroenterologickém pracovišti pro děti, je možné provádět toto vyšetření na gastroenterologickém pracoviště pro dospělé

4. Histopatologické vyšetření vzorku sliznice tenkého střeva

•         je vyšetřovací metoda, při které se pomocí světelného mikroskopu hodnotí tkáňové řezy získané z formolem fixovaných tkáňových vzorků zalitých do parafínu. Základní barvení: hematoxylin-eosin. Imunohistologické vyšetření znaků CD3 a CD8 intraepiteliálních lymfocytů se provádí při podezřeni na refrakterní celiakii.

•         vyšetření provádějí:

• všechna oddělení oboru patologické anatomie, provádějící rutinní bioptická vyšetření

endoskopicky získaných tkáňových vzorků z gastrointestinálního traktu

Provedení vyšetření:

Histopatologické hodnocení preparátů je vždy prováděno patologem se specializovanou způsobilostí a zahrnuje popis základního uspořádání střevní sliznice, vzhledu klků a krypt a jejich případných změn, určení přítomnosti zánětlivého infiltrátu v lamina propria a jednotlivých buněčných typů v tomto infiltrátu zastoupených, stanovení přítomnosti intraepiteliálních lymfocytů a jejich kvantitativní zastoupení. Závěr histologického vyšetření obsahuje grading zjištěných změn podle modifikované Marshovy klasifikace:

 Kvalitativní kontrola nálezů

a)      Minimálně 10 % náhodně vybraných případů je podrobeno druhému čtení patologem se specializovanou způsobilostí (bez znalosti závěru původního výsledku). O výsledku tohoto druhého čtení je proveden písemný záznam.

b)      Preparáty jsou zpětně kontrolovány ve všech případech, kdy se objeví rozdílné výsledky histopatologického a klinického (laboratorního) nálezu.

c)      Nález je zaznamenán do zdravotnické dokumentace. Při nakládání se zdravotnickou dokumentací se postupuje v souladu se zákonem č. 20/1966Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů a vyhláškou č. 385/2006Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. Nález je předán zpět příslušnému klinickému pracovišti, které provedlo odběr tkáňových vzorků na papírové průvodce nebo na magnetickém médiu, případně elektronicky.

5. Zdravotní péče o nově diagnostikované celiaky v rámci screeningu

Tito nemocní se odesílají podle věku k zahájení léčby a dlouhodobé dispenzarizaci na gastroenterologické pracoviště pro děti a dorost nebo na gastroenterologické pracoviště pro dospělé.